各县、区人民政府，辽源高新技术产业开发区管委会，市政府各委、办、局，各直属机构，驻市各中省直单位：

　　   《辽源市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

　　辽源市人民政府办公室

　　2022年12月30日

　　（此件公开发布）

　　辽源市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法

　　第一章  总  则

　　第一条  为进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《吉林省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（吉政办发〔2022〕16号）精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条  完善统一规范的医疗救助制度，实现辽源市统筹区内救助对象范围、救助标准等政策统一。增强基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称“三重制度”）综合保障能力，充分发挥医疗救助托底保障作用，切实巩固医疗保障脱贫攻坚成果，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障。

　　第三条  本办法适用于医疗费用负担较重的辽源市统筹区内困难职工和城乡居民的医疗救助保障及管理工作。

　　第四条  建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。

　　医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。

　　民政部门要做好特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。

　　财政部门要按规定做好资金支持，落实医疗救助投入保障责任。

　　卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。

　　税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。

　　银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。

　　乡村振兴部门要做好返贫致贫人口认定、农村易返贫致贫人口监测和信息共享。

　　工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

　　第二章  救助对象范围

　　第五条  医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的辽源市统筹区内困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。

　　一类人员：特困人员。

　　二类人员：最低生活保障家庭成员（以下称“低保对象”）、返贫致贫人口。

　　三类人员：低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下称“农村易返贫致贫人口”）。

　　四类人员：不符合上述3类人员条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称“因病致贫重病患者”）。

　　具有多重身份的救助对象，按照就高不就低原则实施救助。

　　第六条  对辽源市统筹区内其他特殊困难人员属于上述救助对象的，按相应类别给予救助。

　　第七条  巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略过渡期（以下简称“过渡期”）内，对脱贫人口按照省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定给予医疗救助托底保障。

　　第三章  三重制度综合保障

　　第八条  困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。其中，一类人员给予全额资助；二类人员给予定额资助。过渡期内脱贫不稳定且纳入相关部门农村低收入人口监测范围的，参照低保对象给予同等定额资助。定额资助标准按照省医保局、省财政厅的有关规定确定。

　　第四章  救助费用范围

　　第九条  医疗救助用于保障困难群众政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。

　　第十条  由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目原则上应符合国家、省有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。除国家、省另有明确规定外，各县区不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。

　　第五章  救助方式和标准

　　第十一条  医疗救助方式包括住院救助、门诊救助和倾斜救助。按照救助对象家庭困难情况，分类设定救助标准。

　　第十二条  住院救助。一类人员不设年度救助起付标准（以下简称“起付标准”），政策范围内个人自付医疗费用年度救助限额内按100%比例救助；二类人员不设起付标准，政策范围内个人自付医疗费用年度救助限额内按70%比例救助；三类人员起付标准为1600元，政策范围内个人自付医疗费用年度救助限额内按40%比例救助；四类人员起付标准为4000元，政策范围内个人自付医疗费用年度救助限额内按30%比例救助。

　　救助对象中的14周岁（含）以下儿童，住院救助比例上浮10%。孤儿参照特困人员给予同等住院救助和门诊救助。

　　第十三条  门诊救助分为门诊慢性病救助和门诊特殊疾病救助。

　　（一）门诊慢性病救助。

　　对一类、二类人员实施门诊慢性病救助，不设起付标准，门诊慢性病纳入救助病种同城乡居民基本医保门诊慢性病病种一致。一类人员政策范围内个人自付医疗费用年度救助限额内救助比例为100%，二类人员政策范围内个人自付医疗费用年度救助限额内救助比例为50%。三类、四类人员不享受门诊慢性病救助。

　　门诊慢性病年度救助支付限额为1000元，门诊慢性病救助限额计入到年度救助限额中。

　　（二）门诊特殊疾病救助。

　　对救助对象实施门诊特殊疾病救助，门诊特殊疾病病种同城乡居民基本医保门诊特殊疾病病种，并与住院救助共用年度救助限额。救助标准参照相应类别救助对象住院救助标准执行。

　　第十四条  年度医疗救助限额。一类、二类人员年度救助限额为20000元，三类、四类人员年度救助限额为10000元。住院救助和门诊救助共用年度救助限额。

　　第十五条  倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用累计超过20000元的，超出部分按照30%比例给予倾斜救助，倾斜救助年度限额为10000元，不纳入年度救助限额。对脱贫人口倾斜救助按照吉林省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关托底救助政策标准执行。

　　第六章  监测帮扶机制

　　第十六条  实施医疗救助对象信息动态管理。各有关部门应健全救助信息双向反馈机制，加强部门间信息共享和核查比对，实施医疗救助对象信息动态管理。对经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口重点监测、及时预警，协同做好风险研判和处置。

　　第十七条  医保部门定期将因病致贫和因病返贫预警监测数据推送同级民政、乡村振兴部门，并根据民政、乡村振兴部门反馈的身份认定情况，分类跟进落实三重制度。

　　第十八条  畅通救助对象医疗救助申请渠道，增强救助时效性。对认定为一类、二类、三类人员的，纳入“一站式”结算，直接获得医疗救助。

　　第十九条  全面建立依申请救助机制，对四类人员通过依申请方式实行救助，救助对象履行个人申请、乡镇（街道）受理及初审、县区级民政部门会同相关部门认定身份类别、县区级医保部门按规定审批的程序。

　　第二十条  强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶，综合保障水平要根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。

　　第七章  社会力量参与救助保障

　　第二十一条  鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。规范发展互联网慈善，推动慈善救助资源和需求精准对接，促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病救助平台信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。根据经济社会发展水平和各方承受能力，通过整合拓展慈善帮扶等资源，探索建立罕见病用药保障机制。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

　　第二十二条  支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，丰富健康保险产品供给，满足群众基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

　　第八章  服务和管理

　　第二十三条  加快推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单，优化医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇保障等经办服务。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，提高结算服务便利性。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

　　第二十四条  统一协议管理，在基本医保定点医疗机构范围内合理确定医疗救助定点医疗机构，建立完善定点医疗机构绩效考核办法，突出行为规范、服务质量，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。

　　第二十五条  提高综合服务管理水平。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。按照“安全有效、经济适宜、救助基本”的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。

　　第二十六条  加强对救助对象就医行为的引导，积极推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的一类、二类人员在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。

　　第九章  资金保障管理

　　第二十七条  各级财政部门每年根据本辖区开展医疗救助工作实际需要和上级补助资金额度，合理安排医疗救助资金，保障医疗救助政策落实到位。

　　第二十八条  各级财政部门要设立医疗救助基金专账，及时将上级医疗救助补助资金及本级医疗救助预算资金拨入专账，按照专款专用、收支平衡的原则进行管理和使用，不得从中提取或列支管理费，不得挤占挪用。

　　第二十九条  各级医疗保障部门应当按照财政预算编制要求，根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医疗保险、大病保险报销水平等，测算下年度医疗救助资金需求，及时报同级财政部门。各级医疗保障、财政部门应当严格执行医疗救助基金管理制度，加强基金使用管理，提高医疗救助基金的使用效率。

　　第十章  组织保障

　　第三十条  强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。

　　第三十一条  医疗救助工作实行属地管理，市政府负责统筹本市医疗救助工作，根据国家和省有关规定，合理制定本县区具体政策措施，规范工作流程，按规定开展实施医疗救助，并依托乡镇（街道）做好相关救助对象医疗救助申请受理、初审、公示等工作，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。

　　第三十二条  各县区政府要加强基层医保服务能力建设，大力推动医疗救助经办服务下沉，实现医保政务服务乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，提高医疗救助经办管理服务可及性。加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。乡镇（街道）要配备专人，重点提升信息化和经办服务水平。

　　第十一章  附  则

　　第三十三条  根据医疗救助基金支撑能力和基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病保障情况，市医疗保障部门会同市财政部门可对起付标准、救助比例、救助限额、门诊慢性病、特殊疾病病种等适时进行调整，报市政府同意后实施。

　　第三十四条  本办法自2023年1月1日起施行，未尽事宜按国家和省级有关规定执行，此前辽源市统筹区相关政策与本办法不一致的按本办法执行。